Horario: 09:00am - 6:00pm Lun-Vie
Llámenos (506) 2208-1215 / (506) 2208-1216

Formulario de pacientes


ANTECEDENTES MÉDICOS (por favor marque cualquier condición médica que tenga):

HISTORIAL QUIRÚRGICO Detalles acerca de sus últimas cirugías.

MEDICAMENTOS (Listar los medicamentos que usted toma y su respectiva dosis):

ALERGIAS (Lista de medicamentos/alimentos a los que usted es alérgico cuando los toma):

OBY HISTORY:
Cantidad Ginecológica

HISTORIAL SOCIAL :
DATOS CORPORALES


Solo para mujeres :
TRATAMIENTOS DE INTERÉS: (marque todos las que aplican)
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